PREMESSE

Alcune premesse sono indispensabili.
La Sanità in Italia non va male, nel suo complesso. Almeno, non così male come viene percepita dalla gente, dall’opinione pubblica. I mass media in questi anni si sono divertiti a reclamizzare “malasanità” e, c’è da dire, soprattutto “malasanità” pubblica.
La nostra opinione è che il servizio erogato abbia un buon rapporto costi-benefici rispetto alle risorse impiegate (quota del PIL riservata alla Sanità), in confronto alle Nazioni Europee a noi comparabili. Il rapporto risorse-risultati, secondo noi, è mediamente soddisfacente.
Ciò è premessa essenziale per analizzare e valutare il sistema sanità.
Bisogna altresì tenere ben presente com’è costruito il mondo che ruota attorno alla Sanità. Ci sono, infatti, molti settori che scaricano sulla Sanità le loro esternalità negative.
Per dare solo qualche esempio: i soldi che le imprese risparmiano (eludendo le leggi) nella prevenzione degli infortuni sul lavoro si tramutano in aumento degli infortuni e quindi in costi aggiuntivi per la Sanità; così come le blande misure di controllo antinquinamento si traducono in nocività, cioè in costi sanitari.
Ciò non vuol dire che non ci siano cose migliorabili nel sistema Sanità. Anzi! Le cose da migliorare sono molte, soprattutto in Calabria dove il livello d’efficienza delle strutture è mediamente abbastanza al di sotto della media nazionale. Basta l’entità della migrazione extra- regionale dei malati calabresi a darne una riprova.

LE LOGICHE GIUSTE

Il primo elemento da prendere in considerazione sono le logiche che governano il settore. Chiediamoci: le logiche che sino ad ora si sono imposte, sono logiche improntate alla salvaguardia dei malati e della salute della popolazione o sono logiche finalizzate a soddisfare gli interessi corporativi dei medici e il desiderio d’occupazione del potere da parte dei politici?
Due esempi, uno generale ed uno calabrese, per rispondere.
Permettere il doppio binario pubblico-privato (compatibilità-incompatibilità), cioè non impedire ad un medico in servizio nella sanità pubblica di continuare l’esercizio della propria professione anche in strutture private, non è il modo migliore per ridurre le dimensioni ed i tempi delle “liste d’attesa” nelle strutture pubbliche. Io, medico ospedaliero, ho tutto l’interesse (ed il potere di farlo) di allungare questi tempi d’attesa per poterli gestire (con profitto) nella struttura privata dove anche lavoro.
La commistione pubblico-privato è un cancro.
Con questo non intendiamo fare la guerra alle strutture private che, pensiamo, possono utilmente integrarsi e complementarsi con quelle pubbliche; vuol dire solo che vogliamo evitare la doppia compatibilità di servizio che ci sembra incongrua e, tra l’altro, assolutamente antieconomica. Dove è finito il concetto d’aziendalismo? Si capisce subito che l’aziendalismo, tante volte ostentatamente invocato, in questo caso è solo una facciata di comodo.
La Bindi aveva cercato di porre rimedio a quest’evidente stortura; il Governo di Centro- Destra, come c’era da aspettarsi, ha fatto marcia indietro.
L’altra illogicità è più squisitamente calabrese: è costituita dall’incessante tournover (vero tourbillon) dei massimi dirigenti della sanità, sia a livello politico (tre Assessori si sono avvicendati nel Governo della Sanità Regionale negli ultimi tre anni) sia a livello aziendale (cinque manager o commissari in tre anni all’Azienda Pugliese-Ciaccio; e quarantasei - tra direttori generali o commissari - si sono avvicendati nella guida delle ASL calabresi negli ultimi quattro anni ).
Queste instabilità, questi ritmi d’avvicendamento, non costituiscono il metodo migliore per gestire e tanto meno programmare una buona sanità. C’è da aggiungere che il problema costituito da questo particolare cambio continuo dei gruppi dirigenti nella sanità pubblica calabrese, che ha raggiunto livelli di vero e proprio parossismo, è elemento che meriterebbe un’analisi specifica anche sul piano più strettamente politico: infatti, mentre potrebbe essere comprensibile il cambio dei dirigenti con il variare della maggioranza di governo (per i ruoli politici, certamente, lo è), del tutto anomalo e particolarmente patologico è il fenomeno che si è registrato in Calabria dove, nell’ambito della stessa legislatura, stessa maggioranza al governo, si sono alternati alla guida della sanità più direttori generali e più assessori, senza concedere a nessuno di loro la possibilità di una pur minima pianificazione del lavoro e degli interventi. Le logiche che hanno governato il settore della sanità in Calabria, com’è fin troppo evidente, hanno seguito ben altre finalità, molto diverse da quelle orientate a dare risposte concrete ai bisogni reali della popolazione.
Altre considerazioni generali: cosa modificare nello specifico calabrese?

LA STRUTTURA BUROCRATICA

La struttura burocratica della sanità è il primo problema da affrontare. E per risolvere questo problema non bisogna lasciarsi sfuggire l’opportunità che ci viene offerta in questo particolare momento storico. Molti funzionari sono stati assunti negli anni ’70, sono al limite della pensione; è l’occasione buona per cambiare uomini, ruoli, mentalità, si presenta una congiuntura favorevole per ringiovanire e rendere efficiente il corpo burocratico.
Valga l’esempio molto positivo della nostra vicina Regione Basilicata.
Occorre la volontà politica di far funzionare, secondo criteri d’efficienza e d’efficacia, la burocrazia regionale, assegnando ad essa sani fini istituzionali e non avvilenti compiti di procacciare clientele.
Senza questo passo, di grande valore etico e civile, qualsiasi sforzo per migliorare il settore sarà vano o a basso rendimento.

L’OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO REGIONALE

Per riorganizzare adeguatamente la sanità calabrese occorre una linea fatta di scelte che partano dai numeri. Bisogna poi misurare esiti e risultati piuttosto che attività.
L’istituzione di un vero, serio, affidabile osservatorio epidemiologico regionale deve essere considerato come una priorità assoluta a cui dedicare tutte le attenzioni e le risorse necessarie. Come si fa a gestire a programmare se non ci si basa su dati certi, analitici, monitorati nella loro evoluzione? Come si fa a valutare l’efficienza di un servizio, il raggiungimento o meno degli obiettivi, ed eventualmente decidere le opportune modifiche nella linea di condotta per centrarli, in assenza di dati completi ed aggiornati?
Quale impresa, quale agenzia di marketing rinunzierebbe a quest’indispensabile ed insostituibile strumento?

MIGRAZIONE SANITARIA EXTRA-REGIONALE

Dell’emigrazione extra-regionale dei pazienti calabresi quali dati certi sono disponibili?
- A quali strutture si rivolgono questi pazienti–viaggiatori? Per quali malattie, per quali problemi? Quali i trend, quali le motivazioni individuali? Mancanze di strutture idonee, mancanza di fiducia, non conoscenza di poter trovare in Regione risposte adeguate?
- Chi opera la scelta della struttura di riferimento: il medico di famiglia, l’Ospedale o il vicino di casa?
- Perché si sceglie quella particolare sede? Prestigiosità della struttura, o l’aver un parente, un “prossimo”, a cui appoggiarsi?
- Quali sono le modalità del trasferimento? (con una relazione clinica circostanziata e corredata da referti e da tutti gli esami eseguiti, o si ricomincia tutto daccapo?).
A proposito vorremmo ricordare che nel 1984 l’ACP (Associazione Culturale Pediatrica) si è fatta carico di organizzare un’inchiesta a vasto raggio per analizzare la migrazione Sud-Nord dei malati pediatrici per il primo semestre di quell’anno.
Sono stati analizzati luoghi, problemi, cause, dinamiche psicologiche di tale emigrazione. L’inchiesta ha tra l’altro rilevato che non sempre l’inadeguatezza delle strutture era il movente dell’emigrazione. L’inchiesta è costata pochissimo, meno di tre milioni di lire dell’epoca, vero è che si è avvalsa del lavoro volontario degli aderenti all’ACP.
L’inchiesta, mirabile, è a disposizione di tutti, in particolare di chi volesse consultarla per riproporne i metodi.
È insensato riproporla ora per l’emigrazione sanitaria calabrese tout court (e non solo per quella pediatrica)?
Noi crediamo che sia riproponibile e fattibile con una spesa modica e con ricadute sicuramente vantaggiose sul piano della conoscenza del fenomeno migratorio e sui correttivi da apportare.

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA DOMANDA SOCIALE

Tutti i canali informativi devono essere rivolti per migliorare le conoscenze della cittadinanza sul servizio sanitario, su come questo servizio possa essere utilizzato al meglio, con l’impegno DIDATTICO (è compito della democrazia) di far conoscere quali sono gli interessi reali ed effettivi dell’utenza, cui ci si propone di andare incontro.
Questa era l’idea portante della riforma sanitaria 833 del 1978. Questi i propositi di Seppilli e degli altri padri di quella riforma. Questo è il modo per ottenere il consenso sufficiente e necessario della popolazione per apportare innovazioni positive: una partecipazione attiva della popolazione basata sulla consapevolezza dei problemi.
Ancora qualche esempio; per rendere l’idea:
- per uno o due parti che una donna può espletare in tutta la sua vita ci si può utilmente spostare per tre-quattro giorni di qualche decina di chilometri, specie se questo può voler dire un’assistenza neonatale più affidabile e tranquillizzante;
- la chiusura, o meglio la riconversione, di strutture ospedaliere inutili può essere avviata più facilmente (o solo?) attraverso un impegno che faccia affermare il concetto che è meglio un Ospedale efficiente, che possa dare risposte adeguate, posto a “trenta minuti di macchina”, che un Ospedale “smistatoio” sotto casa.
A questo concetto esistono poche eccezioni:
- problemi con tempi critici d’intervento; ma a questo potrebbe bastare un “118” efficiente; - malati con frequenti accessi alle strutture (si pensi ai dializzati e riabilitabili);
- le lunghe degenze.
A queste esigenze dovrebbero essere attenti i programmi di riconversione degli ospedali. Ma si pensi ancora che il tempo dei “trenta minuti di macchina” si può ottenere o attraverso la dislocazione di strutture ospedaliere (concetto informativo della riforma ospedaliera datata anni 1960) oppure, e con utilità più generale, migliorando le viabilità con strade più adeguate.
Per esempio i quattro ospedali, la cui vicinanza è tanto discussa, di Soverato, di Chiaravalle, di Serra San Bruno, di Soriano, si sarebbero potuti ridurre più facilmente di numero, con migliore accettazione da parte della popolazione, se la direttissima delle Serre non avesse avuto i tempi biblici che si ritrova.

USO APPROPRIATO DEGLI OSPEDALI E MEDICI DI FAMIGLIA

È nostra precisa convinzione che l’uso dell’Ospedale sia ampiamente improprio e che abusato, che si possano ragionevolmente ed utilmente ridurre sia il numero dei ricoveri sia la loro durata.
Occorre riconoscere che molto in questa direzione è stato fatto in questi ultimi anni, ma che vi sono ancora ampi margini di miglioramento. Non tutto è responsabilità degli ospedali; molto dipende dall’efficienza della rete dei medici di famiglia, settore attualmente non adeguato rispetto alla sua potenzialità ed ai sui compiti. Quest’inadeguatezza si sconta, con notevole diseconomia, in termini d’iperospedalizzazione e d’intasamento delle liste d’attesa, per richieste d’esami e di consulenze spesse volte superflue, sicuramente ridondanti.
Sono attualmente i medici di famiglia un “filtro fiduciario”? Se no, come renderlo tale? Non certo incentivandoli economicamente; l’esperienza assicura che non ha funzionato. Ed allora, secondo noi, occorre un loro maggiore coinvolgimento, ottenibile con il miglioramento dei contatti, dei rapporti, che dovrebbero essere continui e finalizzati: dei medici di famiglia tra loro (medicina di gruppo) e tra i medici del territorio e le strutture specialistiche di II e III livello. Questi sono gli strumenti per fare uscire i medici di famiglia dal loro isolamento culturale che è la causa prima dell’insufficiente funzione da loro svolta.
L’esempio della Pediatria è quello da seguire, anche se è vero che nel settore pediatrico il coinvolgimento è più facile da ottenere.

UNIVERSITA’

È nostra convinzione, ma non solo nostra, che l’arrivo della Facoltà di Medicina in Calabria (seconda metà degli anni ’70) non abbia portato quel salto qualitativo, quel miglioramento dell’assistenza sanitaria che ci si aspettava. Forse le aspettative erano eccessive (è una caratteristica negativa di noi calabresi aspettarsi troppo dall’esterno).
In ogni caso come far sì che la Facoltà di Medicina di Catanzaro diventi una risorsa meglio fruibile e migliori le sue capacità di dare risposte adeguate ai bisogni sanitari della Regione? La prima ed essenziale cosa è che si elimini l’arroccamento, la chiusura e l’isolamento esistente fra strutture (e gli uomini) dell’Università e le strutture ospedaliere.
L’integrazione non è solo auspicabile, ma deve essere ottenuta.
L’interesse della popolazione deve prevalere.
E’ qui doveroso il ricordo della figura del compianto Senatore Antonio Alberti che a questa battaglia ha dedicato grandissimo impegno ed intelligenza.

ASSISTENZA AI MALATI TUMORALI

Questo è l’aspetto più drammatico della sanità calabrese; questa la causa più frequente e dolorosa dell’emigrazione sanitaria extraregionale.
Conveniamo che la nostra posizione in merito è debole; e riusciamo, piuttosto che dare risposte, solo ad articolare domande.
È meglio una struttura unica centralizzata che assicuri diagnosi e terapie che richiedono competenze qualificate ed attrezzature sofisticate, demandando a sub-centri periferici la continuazione della cura ed i controlli routinari, oppure sono auspicabili più centri (tre per esempio: negli ospedali di Catanzaro, Reggio e Cosenza) che avrebbero lo svantaggio di perdere l’accumulazione di dati e d’esperienze, ma il vantaggio di far ricadere meno costi sui malati in termini di disagio per gli spostamenti?
Si potrebbe osservare che attualmente molti pazienti migrano fuori Regione e che quindi lo spostamento intra-regionale sarebbe comunque meno svantaggioso.
Non è facile proporre una soluzione ottimale, priva d’inconvenienti, per cui il problema merita più attente e particolari riflessioni.
E’ certo, però, che la iattura da evitare è la coesistenza (ventilata) di due poli oncologici in stretta vicinanza, nella stessa città. Questa (non) soluzione raccoglierebbe entrambi gli svantaggi.
Restano, ovviamente, molti altri problemi da trattare: la terapia del dolore cui è dedicata una scheda a parte; la Cardiochirurgia, la Neuropsichiatria infantile, l’assistenza domiciliare, quella ai portatori di handicap, la strategia con cui affrontare le malattie rare ed altri problemi ancora. Ci paiono problemi dove componenti più squisitamente tecniche hanno grande rilevanza, per cui non comprensibili sarebbero particolari interessi di schieramento (politici o corporativi) che potrebbero solo costituire interferenze gravi e negative per le possibili idonee soluzioni.
A chiusura di queste note, che certamente non pretendono d’essere complete ed esaustive, ma che si prefiggono più modestamente di esporre un punto di vista su alcuni argomenti-chiave presenti nel settore dell’assistenza sanitaria, ci auguriamo l’avvio di un confronto tra le forze politiche e con la componente tecnica del settore: confronto verso il quale ci sentiamo sinceramente ed appassionatamente disponibili.

Questo contributo è stato concordato in varie riunioni di gruppo alle quali hanno partecipato:
dr. Teresa Ciambrone, dr. Antonio Costantino, dr. Giuseppe La Gamba, dr. Francarlo Leone, dr. Gianfranco Rocca, dr. Giuseppe Tuccio (Medici ospedalieri calabresi)
Teresa Codamo (Caposala)
Luciano Marincolo (Tecnico Sanitario)
dr. Nicola D’Andrea (Primario Pediatra – Matera)
dr. Gino Tosolini (all’epoca manager Az. Osped. Potenza)
dr. Bernardo Concolino e dr. Pasquale Alcaro (Primari ospedalieri in pensione)
dr. Edoardo Varano (Dirigente sanitario sul territorio - Soverato)

Commenti pervenuti

1. Bene sulla carenza dei dati (ma non solo in Calabria perché in tutti questi anni siamo stati sommersi di dati dell'Agenzia nazionale per i servizi regionali (ASSR) su indicatori di struttura e di attività (personale, posti letto, durata di degenza, indice di rotazione, indice di turnover, peso medio dei DRG ecc. ecc.) ma da nessun indicatore di qualità e di efficacia. In sostanza il mostro a due teste dell’aziendalizzazione ha lavorato (dove ha lavorato) solo con quella economicistica.
2. L'osservatorio epidemiologico può essere costruito, ma non potrebbe più rapidamente essere affidato in convenzione per un determinato periodo in modo da fare crescere una realtà locale? A parte la Bocconi ci sono organizzazioni semipubbliche come il Negri o pubbliche come il CEVEAS.
3. Il controllo democratico: la conferenza dei sindaci (che doveva essere il controllo democratico sulle ASL) non ha contato nulla da nessuna parte perché non aveva possibilità tecniche di controllo. La regione Emilia Romagna nel nuovo progetto regionale di riforma ha accettato una proposta (che abbiamo cominciato a lanciare noi cesenati) di istituire un organo tecnico di consulenza nominato dalla conferenza stessa che valuti autonomamente l’operato della dirigenza delle ASL. Un’ipotesi del genere può valere per la Calabria o creerebbe ulteriore confusione? Ulteriore crisi di legittimità?
4. I dati presentati qualche settimana fa sulla migrazione pediatrica dal ministero (che evidentemente non ha capito nulla) individuano le sedi di partenza ma non quelle d’arrivo dei malati e non permettono perciò di stabilire alcuna valutazione sulla giustificazione della migrazione.

--------------

La proposta formulata è sicuramente un punto di partenza utile per un dibattito che deve proseguire con l’obiettivo di elaborare una vera piattaforma di governo della sanità regionale, un governo "altro" (?) possibile (?).
E’ importante il taglio riflessivo e non rancoroso.
Il rancore è il limite che attanaglia molti operatori della sanità, insieme alla sfiducia che si possa realizzare a breve un rapporto costruttivo tra le diverse componenti protagoniste (cittadini utenti, operatori, classe politica e apparato burocratico-manageriale).
Io ritengo prioritario e necessario sperimentare e verificare percorsi diagnostici-terapeutici per singoli problemi rilevanti da un punto di vista epidemiologico, sia con la conoscenza dei dati storici (relativi ad esempio alla migrazione) che con l’elaborazione di nuovi modelli assistenziali e di nuovi percorsi in cui "tutto" deve ruotare attorno al paziente ed ai suoi bisogni.
E’utile ovviamente partire da patologie per le quali sono disponibili in Calabria risorse umane e professionali consolidate e credibili.

_______________________________________________ _ ____________

*Primario emerito Ospedale di Cesena

(Digita o Clicca su "Ora Locale" per tornare indietro)

---

L'edizione on-line di Ora Locale e' ideata e progettata da
Walter Belmonte